Способы оперативного лечения выпадения прямой кишки
В литературе описано 97 способов оперативного лечения выпадения прямой кишки. Столь большое число способов операций говорит об отсутствии универсального способа, который соответствовал бы требованиям устранения механизма выпадения кишки во всех случаях. При начальных стадиях выпадения (prolapsus ani) прямой кишки чаще применяется операция Тирша – введение в подкожную клетчатку на границе кожи и слизистой оболочки металлической проволоки из нержавеющего металла (серебряная, бронзово-алюминиевая).
Техника этой операции такова: больной укладывается в положение как для операции геморроя, производится местное обезболивание ануса, делается два небольших разреза кожи и подкожной клетчатки в пределах 1 см на границе кожи и слизистой оболочки в передней и задней части ануса. Левый указательный палец вводится в прямую кишку и под контролем его круто изогнутая игла проводится из переднего разреза в задний; проволока протягивается на половину ее длины, затем игла вкалывается в задний разрез и выводится в передний и в него выводится конец проволоки. Далее ассистент стягивает и скручивает концы проволоки до ощущения легкого охвата введенного оперирующим пальца в кишку. После отсечения концов проволоки скрученная часть ее направляется в глубь подкожной клетчатки, но не в направлении стенки кишки. На кожные разрезы накладывается по одному шву. Режим больного после операции такой же, как и после операции геморроя. Стул вызывается на 7-й день слабительными.
Целью введения проволочного кольца является создание рубцового кольца, для чего спустя 3–4 недели после операции Тирша металлическое кольцо извлекается. Чтобы избежать повторной операции по идее Тирша было предложено использование полоски широкой фасции бедра (В. Л. Боголюбов, Брунн), свободные кожные жгутики (В. Л. Боголюбов, Рен), резиновая полоска (Матти) и др. Рецидив после операции Тирша отмечен в 47,2% (Г. А. Подолян).
Для операции ректоколопексии используется идея подвешивания и прикрепления вытянутой из таза прямой кишки и прикрепление ее швами к промонториуму (Зеренин–Кюммель) или к подвздошной фасции после рассечения брюшины над ней (Ленорман). Частые рецидивы после этих операций не побуждают к дальнейшему широкому применению их. Данные исследований С. С. Аведисова (1954) показали, какое большое значение в механизме выпадения прямой кишки имеет отношение прямой кишки к крестцу: у лиц, страдавших выпадением прямой кишки, задняя стенка прямой кишки отходила на несколько сантиметров от крестца, тогда как при отсутствии выпадения кишки это расстояние составляло 0,5 см.
Отсюда возникло предложение приблизить прямую кишку к крестцу, но не швами, как это делается в операции Зеренина–Кюммеля, а образованием из брюшины кармана, в котором располагается прямая кишка, плотно прилегая к крестцу. При наложении швов, фиксирующих прямую кишку, одновременно уменьшается глубина дугласова мешка и поднимаются задние края мышц, поднимающих задний проход.
Профилактикой возвратов выпадения прямой кишки после операции является устранение вызывающих их причин: повышение
внутрибрюшного давления (трудоустройство оперированных с переводом их на легкую работу, не связанную с подъемами тяжести). Лечение запоров и поносов. Основная масса рецидивов наступает в течение первых трех лет после операции.